Inschrijven of wijzigingen doorgeven Vorige Stap 1 van 6 Persoonsgegevens * Verplicht veld. Soort melding * Inschrijven Adresmutatie Verzekeringsmutatie Artsmutatie Geboortemelding Uitschrijving Voorletters * Voornaam Tussenvoegsel Achternaam * Geboorteplaats Geboortedatum * Dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Dag Maand 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Maand Jaar 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 Jaar Geslacht * Man Vrouw X Vorige Volgende Vorige Stap 2 van 6 Adresgegevens * Verplicht veld. Straatnaam * Huisnummer * Postcode * Vul als volgt in: 1234AB. Woonplaats * Telefoonnummer * Vul als volgt in: 0123456789. Mobiel nummer Vul als volgt in: 0612345678. E-mailadres * Vorige Volgende Vorige Stap 3 van 6 Verzekeringsgegevens * Verplicht veld. Zorgverzekeraar * Selecteer uw zorgverzekeraar AEVITAE (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ) Aevitae (ASR Ziektekosten) Aevitae (Avéro Achmea) Aevitae (NV VGZ Cares) Aevitae (VGZ) Anderzorg N.V. ANNO12 ASR VERZEKERINGEN ASR Ziektekostenverzekeringen Avéro Achmea Zorgverzekeringen NV Azivo Zorgverzekeraar N.V. BeterDichtbij CARESCO (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ) Caresco (NV VGZ Cares) Caresco BV (ASR Ziektekosten) Caresco BV (VGZ) CZ Zorgverzekeraar De Amersfoortse De Friesland Zorgverzekeraar N.V. Ditzo Zorgverzekering Eno Zorgverzekeraar N.V. Europeesche Verzekering Maatschappij N.V. FBTO Zorgverzekeringen N.V. IAK Volmacht (ALG T.B.V. RBVZ) IAK Volmacht B.V. (ASR Ziektekosten) IAK Volmacht B.V. (Avéro Achmea) IAK Volmacht B.V. (VGZ) InsureToStudy Interpolis Zorgverzekeringen NV inTwente Zorgverzekeraar IZA Zorgverzekeraar NV IZA-VNG IZZ Zorgverzekeraar N.V. Menzis Zorgverzekeraar N.V. N.V. Univé Zorg Nationale-Nederlanden Nedasco BV / Caresco BV (Avéro Achmea) NV VGZ Cares NV Zorgverzekeraar UMC OHRA Ziektekostenverzekering N.V. OHRA Zorgverzekeringen N.V. ONVZ Ziektekostenverzekeraar OWM CZ Groep Zorgverzekeraar ua OWM Stad Holland Zorgverzekeraar UA OWM Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid UA OZF Zorgverzekeringen N.V. Pro Life Zorgverzekeringen Regeling Zorg Asielzoekers Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht StudentsInsured VGZ Zorgverzekeraar N.V. Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. Zorgverzekeraar DSW UA Polisnummer * Verzekering begindatum Dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Dag Maand 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Maand Jaar 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 Jaar Huisarts Vorige Volgende Vorige Stap 4 van 6 Opmerkingen Belangrijke gegevens of opmerkingen Vorige Volgende Vorige Stap 5 van 6 Samenvatting PersoonsgegevensWijzigen Persoonsgegevens Soort melding Achternaam Tussenvoegsel Voorletters Voornaam Geboorteplaats Geboortedatum // Geslacht AdresgegevensWijzigen Adresgegevens Straatnaam en Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer E-mailadres VerzekeringsgegevensWijzigen Verzekeringsgegevens Zorgverzekeraar Polisnummer Verzekering begindatum // Huisarts OpmerkingenWijzigen Opmerkingen Belangrijke gegevens of opmerkingen Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord. Akkoord * Ja Vorige